別記第１号 様式 

木質バイオマスの証明に係る事業者認定申請書

令和〇年〇〇月○○日 

北海道木材産業協同組合連合会 様 
 	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒０００－００００
（申請事業者）　住所 　札幌市○○区△△××丁目□□番地　　　　
名称　 ○○木材株式会社　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名 　　代表取締役　　○○ □□　　印

貴連合会の認定を得て木質バイオマスの証明を行いたいので、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定実施要領に従い、下記のとおり関係書類を添えて申請します。 
記 

１　申請する事業所等の住所・名称（※１）
     住　　所　〒000-0000　苫小牧市○○町 □□××番地△　（又は　同上）　
　　 事業所名　　　○○木材株式会社　苫小牧営業所　　（又は　同上）　 　　
２ 創業年：　　Ｓ４７年　５月　　従業員数 ： 　１０　人
３ 取り扱う木材・木材製品の主要品目、年間取扱数量 ：（別添のとおり）
４ 事業所の敷地、建物及び施設（土場、倉庫等）の配置状況：（別添のとおり）
５ 分別管理及び書類管理の方針 ：（別添のとおり）
６ その他 ：
　　TEL   0000-00-0000              FAX    0000-00-0000          
    Email　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
注 ： 申請にあたっては、事業所（工場、支店等）単位で申請してください
　※１　認定申請する工場等の住所、事業所名（工場名、支店名等）を記入してください
　　　　申請事業所が申請者と同じ住所、名称となる場合は「同上」と記入してください
（担当者氏名：　　○○　△△　）